IDR INCUBA

1 Datos personales

* Apellido * Nombre

* DNI (sin puntos)

* CUIT/CUIL

* Fecha de nac. / / * Domicilio

* Localidad * Departamento

* Celular 0 15 Teléfono fijo 0 -

* Email

2 Datos de su emprendimiento

* Su emprendimiento es:

Idea de proyecto Empresa en marcha

* Antiguedad de su emprendimiento en años

* Cuántas personas forman parte de tu emprendimiento ? * Cuántas mujeres integran el proyecto ?

* La actividad económica a incubar pertenece a los sectores:

* Qué le hace falta a tu emprendimiento?

3 * Describa brevemente de qué se trata su emprendimiento, preguntas orientativas:

4 * Describa con qué experiencia cuenta para desarrollar su emprendimiento

5 * Enumere capacitaciones, asistencias técnicas o financieras recibidas para su emprendimiento